I. Anatomi Paru-Paru Dan Thorak














Anatomi thorak.
II. Fisiologi Pernafasan


1. Pulmo (alveolus)
Paru-paru terletak dalam rongga dada diatas diafraghma. Diafraghma adalah sekat rongga badan yang membatasi rongga dada dengan rongga perut.
Paru-paru terdiri dari dua bagian yaitu paru-paru sebelah kiri dan paru-paru sebelah kanan. Paru-paru kanan memiliki tiga gelambir sedangkan paru-paru kiri terdiri atas 2 gelambir.
Paru-paru dibungkus oleh 2 buah selaput yang disebut selaput pleura. Selaput pleura sebelah luar yang berbatasan dengan dinding bagian dalam rongga dada disebut pleura parietal, sedangkan yang membungkus paru-paru disebut pleura visceral. Diantara kedua selaput terdapat rongga pleura yang berisi cairan pleura yang berfungsi untuk mengatasi gesekan pada saat paru-paru mengembang dan mengempis.

2. Bernafas

Bernafas berkaitan dengan keluar masuknya udara melalui alat-alat pernapasan. Bernapas meliputi proses inspirasi (memasukkan udara) dan ekspirasi (mengeluarkan udara).Untuk dapat terlaksananya proses inspirasi dan ekspirasi, kita perlu mengenal beberapa organ tubuh diluar alat pernapasan yang berkaitan dengan proses pernapasan, diantaranya:
a. Diafraghma
Merupakan sekat rongga dada yang membatasi antara rongga dada dengan rongga perut. Rongga dada berisi paru-paru dan jantung, sedangkan rongga perut berisi lambung dan alat-alat pencernaan lainnya).

b. Otot antar tulang rusuk (muskulus intercostalis)
Merupakan otot tempat melekatnya tulang rusuk. otot ini akan berkontraksi atau relasasi saat terjadi proses pernapasan.
permukaan bagian dalan rongga dada dan permukaan luar dari paru-paru dilapisi oleh membran pleura. membran pleura yang melapisi bagian dalam rongga dada disebut pleura parietal, sedangkan yang melapisi paru-paru disebut pleura visceral. Diantara kedua membran terdapat rongga pleura yang berisi cairan getah bening.

3. Mekanisme bernapas
Pernapasan manusia dibedakan atas pernapasan dada dan pernapasan perut. Pernapasan dada terjadi melalui fase inspirasi dan ekspirasi, demikian juga untuk pernapasan perut.


4. Mekanisme pernapasan dada
a. Fase Inspirasi pernapasan dada
Mekanisme inspirasi pernapasan dada sebagai berikut:Otot antar tulang rusuk (muskulus intercostalis eksternal) berkontraksi --> tulang rusuk terangkat (posisi datar) --> Paru-paru mengembang --> tekanan udara dalam paru-paru menjadi lebih kecil dibandingkan tekanan udara luar --> udara luar masuk ke paru-paru
b. Fase ekspirasi pernapasan dada
Mekanisme ekspirasi pernapasan perut adalah sebagai berikut:Otot antar tulang rusuk relaksasi --> tulang rusuk menurun --> paru-paru menyusut --> tekanan udara dalam paru-paru lebih besar dibandingkan dengan tekanan udara luar --> udara keluar dari paru-paru.

5. Mekanisme pernapasan perut
Fase inspirasi pernapasan perut
Mekanisme inspirasi pernapasan perut sebagai berikut:sekat rongga dada (diafraghma) berkontraksi --> posisi dari melengkung menjadi mendatar --> paru-paru mengembang --> tekanan udara dalam paru-paru lebih kecil dibandingkan tekanan udara luar --> udara masuk
Fase ekspirasi pernapasan perut
Mekanisme ekspirasi pernapasan perut sebagai berikut:otot diafraghma relaksasi --> posisi dari mendatar kembali melengkung --> paru-paru mengempis --> tekanan udara di paru-paru lebih besas dibandingkan tekanan udara
luar --> udara keluar dari paru-paru.
6. Udara pernapasan
Oksigen yang masuk dan keluar melalui alat-alat pernapasan disebut udara pernapasan. Udara pernapasan pada manusia dibedakan menjadi enam macam, yaitu:a. Udara pernapasan biasa (volume tidal) --> VTMerupakan udara yang masuk dan keluar paru-paru pada saat pernapasan biasa. Volume udara yang masuk dan keluar sebanyak 500 mlb. Udara cadangan inspirasi (udara komplementer) --> UKMerupakan udara yang masih dapat dimasukkan ke dalam paru-paru secara maksimal, setelah melakukan inspirasi normal. Besarnya udara komplementer adalah 2500 - 3000 ml
c. Udara cadangan ekspirasi (udara suplementer) --> USMerupakan udara yang masih dapat dikeluarkan dari paru-paru secara maksimal setelah melakukan ekspirasi biasa. Besarnya udara suplementer adalah 1250 - 1300 ml
d. Udara residu --> UR
Merupakan udara yang tersisa di dalam paru-paru, yang berfungsi untuk menjaga agar paru-paru tetap dalam keadaan mengembang. besarnya udara residu adalah 1200 ml.

III. Metode pemeriksaan fisik
Ada 4 teknik dalam pemeriksaan fisik yaitu :
1. Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain.
2. Palpasi
Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data, misalnya tentang : temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran.
Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi :
· Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai.
· Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering
· Kuku jari perawat harus dipotong pendek.
· Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir.
Misalnya : adanya tumor, oedema, krepitasi (patah tulang), dan lain-lain.


3. Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara.
Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara.
Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah :
Sonor : suara perkusi jaringan yang normal.
Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paru-paru pada pneumonia.
Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung, perkusi daerah hepar.
Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik.
4. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.
Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah :
Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia, TBC.
Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema paru.
Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii….k”. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma.
Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura.
IV. . Metode pemeriksaan TTV
1. Pemeriksaan tekanan darah
Tekanan darah manusia dapat di ukur pada arteri karotis komunis, arteri brakhialis, arteri femoris, arteri poplitea dan aretri dorsalis pedis, pengukuran tekanan darah memerlukan bantuan alat meliputi spigmomanometer,stetoskop. Tekanan darah normal pada orang dewasa berkisar antara 120/80 mmHg sampai dengan 130/80 mmHg
2. Pemeriksaan suhu tubuh
Pemeriksaan suhu tubuh dapat di lakukan pada sub lingual, pada daerah iliaka dan di rectum.
Suhu tubuh manusia normal berkisar antara 36,5 derajat celcius sampai 37 derajat celcius. Untuk mendapatkan hasil yang maksimal pengukuran suhu tubuh ini dilakukan kurang lebih 10 menit.
3. Pemeriksaan nadi
Pemeriksaan nadi dapat dilakukan di arteri radialis, arteri brakhialis, arteri carotis eksterna , ateri femoralis, arteri poplitea, arteri dorsalis pedis, dan pada jantung itu sendiri ( ictus cordis ) denyut nadi normal pada orang dewasa berkisar antara 60-100 X/ menit. Namun detak jantung / nadi pada orang lanjut usia cenderung lebih tinggi. Pengukuran demyut nadi dapat dilakukan dengan cara meraba salah satu arteri diatas, dan menghitungnya dalam satu menit, untuk denyut nadi reguler dapat di lakukan dalam ¼ atau ½ menit kemudian hasilnya di konversikan dalam satuan menit.
4. Pemeriksaan nafas ( RR )
Pemeriksaan RR dapat di lakukan dengan melihat kontraksi dan relaksasi dari abdomen dan thorak. Untuk pemeriksaan RR disarankan untuk pasien tidak mengetahui bahwa diri nya sedang di observasi RR nya, agar rithme nafas pasien natural dan tidak di buat-buat. Tingkat RR yang normal berkisar di antra 16-24 X/Menit.

V. Metode pencegahan infeksi
Pengendalian infeksi bertujuan untuk memeberikan proteksi kepada perawat itu sendiri dan juga kepada klien. Pengendalian infeksi juga bertujuan untuk mencegah terjadinya infeksi nosokomial. Infeksi nosokomial adalah infeksi yang diakibatkan dari pemberian pelayanan kesehatan atau terjadi pada fasilitas pelayanan kesehatan. Infeksi ini berhubungan dengan prosedur diagnostik atau terapetik dan sering termasuk memanjangnya waktu tinggal di rumah sakit, sehingga meninggalkan biaya perawatan kesehatan bagi klien dan tenaga pelayanan kesehatan. Mekanisme pencegahan infeksi dapat dilakuakan dengan cara; mencuci tangan dengan steril sebelum melakukan kontak dengan klien, memakai masker, memakai penutup kepala, memakai gown serta memakai sarung tangan.

VI. Standar operasional prosedur pemeriksaan fisik
1. SOP pemeriksaan fisik ( Kepala )
Alat :
Penlight
Alat tulis
Tahap pra interaksi
Melekukan verifikasi data sebelumnya bila ada.
Mencuci tangan.
Membawa alat ke depan pasien dengan benar.
Tahap orientasi
Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik.
Menjelaskan prosedur & tujuan kepada pasien atau keluarga pasien
Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan di mulai .
Tahap kerja
Mengatur posisi pasien
Membaca basmalah sebelum memulai pemeriksaan.
Melakukan inspeksi ke daerah kepala dengan seksama ( kulit dan rambut ).
Menarik konjungtiva palpebra ( bawah ) untuk pemeriksaan konjungtiva.
Menarik konjungtiva atas bulbi untuk periksa scelra.
Melakukan pemeriksaan refleks pupil.
Memeriksa mulut, gigi pasien dan tenggorokan .
Memeriksa hidung pasien.
Memriksa telingga pasien.
Membaca hamdalah setelah tindakan selesai.
Tahap terminasi
Merapikan pasien .
Berpamitan dengan klien.
Membereskan alat-alat.
Mencuci tangan .
Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan.
2. SOP pemeriksaan fisik ( Dada )
Alat
Stetoskop
Alat tulis
Tahap pra interaksi
Melakukan verifikasi data bila ada .
Mencuci tangan .
Membawa alat kedekat pasien dengan benar.

Tahap orientasi.
Memberikan salam sebagai pendektan terapeutik.
Mejelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien / keluarga klien.
Menanyakan kesiapan klien sebelum tindakan dimulai.
Tahap kerja .
Mengatur posisi klien.
Membaca basmalah sebelum melakukan tindakan .
Membebaskan daerah dada klien.
Melakukan inspeksi dari depan dan samping pasien .
Melakuan auskultasi ; inspirasi dan ekspirasi secara sistematis.
Melakukan auskultasi bunyi jantung ( 5 titik )
Melakukan palpasi : fokal fremitus.
Melakukan palpasi : ekspansi dada.
Melakukan perkusi batas jantung dan & kondisi paru.
Tahap terminasi
· Merapikan pasien.
· Berpamitan dengan klien.
· Membereskan alat-alat.
· Mencuci tangan .
· Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan.
3. SOP pemeriksaan fisik abdoment.
Alat
Stetoskop
Metline
Alat tulis.
Tahap pre interaksi.
Melakukan verifikasi data bila ada .
Mencuci tangan .
Membawa alat kedekat pasien dengan benar.
Tahap orientasi.
Memberikan salam sebagai pendektan terapeutik.
Mejelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien / keluarga klien.
Menanyakan kesiapan klien sebelum tindakan dimulai.
Tahap kerja
Mengatur posisi pasien ( kaki di tekuk )
Membaca basmalah sebelum melakukan tindakan.
Membebaskan daerah abdoment.
Melakukan inspeksi dari depan dan samping pasien.
Melakukan auskultasi : 4 kuadran ( sebelum palpasi / perkusi )
Melakukan palpasi : epigastrum, lien, hepar.
Melakukan pemeriksaan turgor kulit.
Melakukan perkusi : 4 kuadran / umbilicus ke lateral.
Mengukur lingkar perut.
Membaca hamdalah setelah tindakan selesai.
Tahap terminasi
· Merapikan pasien.
· Berpamitan dengan klien.
· Membereskan alat-alat.
· Mencuci tangan .
· Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan.

VII. SOP pencegahan infeksi
1. ( cuci tangan biasa dan antiseptik )
Peralatan
· Bak cuci tangan denagn kran air yang mengalir.
· Sabun /cairan antiseptik.
· Handuk/ pengering
Tahap pre interaksi
Kuku dalam keadaan pendek.

Tahap kerja
Membaca basmalah sebelum melakukan tindakan.
Melepaskan semua aksesoris pada tanggan dan menggulung lengan baju sampai siku
Menjaga agar baju dan tangan tidak menyentuh wasteful.
Mengalirkan air hindarkan percikan pada pakaian .
Membasahi tangan dan lengan bawah, mempertahankannya lebih rendah dari pada siku.
Menaruh sedikit sabun/ antiseptic ( 2-4 ml ), untuk sabun batang, pegang dan gosok sampai berbusa.
Menggosok kedua lengan dengan cepat selama 10-15 detik.
Menggosok punggung tangan, sela-sela jari.
Meggosok jari secara melingakar minimal 5 kali.
Menggosokan ujung-ujung jari ke telapak tangan yang lainnya.
Membilas lengan dan tangan sampai bersih.
Menutup kran dengan siku ( apa bila kran harus ditutup menggunakan tangan , cuci kran terlebih dahulu sebelum membilas tangan )
Mengeringkan tangan dengan handuk atau pengering , membaca basmalah.
2. SOP cuci tangan steril
Alat
Bak cuci dengan air yang mengalir.
Sabun/ desinfektan yang diopresikan dengan kaki, jika ada.
Sikat
Handuk kertas.
Tahap pre interaksi
Kuku harus pendek dan dalam keadaan terkikir.
Tahap kerja
Lepas jam tangan, cicncin, gelang,dan dorong lengan baju yang panjangdi atas pergelangan tangan .
Perhatikan tangan dan jari terhadap adanya luka goresan atau terpotong pada kulit dan kutikula.
Berdiri di depan bak cuci ,jaga agar tangan dan seragamtidak menyentuh bak cuci, jika menyentuh ulangi dari awal , gunakan bak cuci dengan kran yang mudah terjangkau.
Alirkan air dan atur suhu dan kecepatan air .
Hindari memercikan air ke sergam.
Basahi tangan dan lengan bawah sacara menyeluruh di bawah air mengalir ,jaga agar tangan dan lengan bawah lebih rendah dari sikku selama mencuci.
Oleskan sabun 1cc atau desinfektan 3 cc lalu gosok sampai berbusa.
Cuci tangan menggunakan banyak busa dan gosoklah selama 10-15 detik,jalin jari-jari dan gosok telapak dan punggung tangan lengan sampai siku, bilas tangan dan lengan secara menyeluruh, jaga agar tangan di bawah dan siku di atas dan ulangi sampai bersih.
Cuci tangan lagi dengan sabun dan gunakan sikat untuk menggosok telapak, punggung dan lengan tanganlau bilas tangan dan sikat sampai bersih.
Cuci tangan lagi dengan sabun dan gunakan sikat untuk menggosok telapak, punggung dan lengan tanganlau bilas tangan dan sikat sampai bersih. Letakan sikat dan cuci kembali tangan.
Hentikan aliran air .
Keringakan tangan secara menyeluruh, usap dari jari ke pergelangan tangan dan lengan bawah, buang handuk kertas ke tempat yang telah di sediakan.
Pertahankan tangan masih terlumasi dengan lotion tangan di antara waktu pencucian.
3. SOP pemakaian sarung tangan
Alat:
Kemasan sarung tangan steril yang sesuai dengan ukuran.
Bedak
Tahap pre interaksi
Cuci tangan secara menyeluruh
Tahap kerja
Buka pembungkus kemasan bagian luar dengan hati-hati menyibakkannya ke samping.
Pegang kemasan bagian dalam dan taruh pada permukaan datar yang bersih tepat berada di atas ke tinggian pergelangan tangan , buka sarung tangan pertahankan sarung tangan pada permukaan dalam pembungkus.
Bila sarung tangan belum di bedaki ,ambil bedak dan tuangkan sedikit pada tangan di atas bak cuci atau keranjang sampah. Identifikasi sarung tangan kanan dan kiri,masing-masing sarung tangan memiliki manset kurangg lebih 5 cm, kenakan sarung tangan pada tangan dominant anda terlebih dahulu.
Dengan ibu jari dan dua jari lainnya dari tangan non dominant anda , pegang tepi manset sarung tangan unk tangan dominant anda, sentuh hanya pada bagian dalam sarung tangan.
Dengan hati-hati tarik sarung tangan pada tangan dominant ,lebarkan manset dan pastikan manset tidak tergulung dan pastikan jari-jari anda pada posisi yang tepat.
Dengan jari yang sudah bersarung tangan masukan tangan anda ke bawah manset sarung tangan ke dua.
Dengan hati-hati tarik sarung tangan ke dua , jangan biarkan jari-jari yang sudah bersarung tangan menyentuh bagian tangan yang terbuka, pertahankan jari yang bersarung tangan abduksi ke belakang.
Manakala sarung tangan yang ke dua telah terpakai, cakupkan kedua tangan, biasanya manset terlepas setelah pemasangan dan pastikan hanya untuk meneyntuh bagian yang steril.


VIII. SOP Pemeriksaan TTV
1. Pemeriksaan Suhu Tubuh
Tahap Preinteraksi
1. Membaca catatan keperawatan/cek catatan medis keperawatan klien
2. memvalidasi perasaan perawat
3. Menyiapkan alat-alat yang diperlukan
4. Mencuci tangan
Tahap Orientasi
1. Memberi salam, panggil klien dengan menggunakan nama yang disenangi & memperkenalkan nama perawat
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
3. Menanyakan keluhan utama saat in
4. Memberikan kesempatan untuk bertanya
Tahap Kerja
1. Menjaga privasi klien (memasang skeren)
2. Berikan penjelasan kepada klien
3. Atur posisi yang nyaman : duduk atau berbaring dengan posisi tangan rileks
4. Keringkan ujung thermometer. Kemudian turunkan air raksa sampai skala nol. Sebelum meletakkan di aksila, bersihkan/keringkan aksila terlebih dahulu. Letakkan thermometer diaksila 5-10 menit. Setelah 5-10 menit lepaskan thermometer dari aksila dan baca kenaikan air raksa. Sembari mengukur suhu klien, lakukan perhitungan denyut nadi dan pernafasan.
5. Letakkan ujung jari-jari tangan kecuali ibu jari pada arteri/nadi yang akan diukur, tekan dengan lembut
6. Hitung frekuensi nadi mulai hitungan nol (C) selama 30 detik (kalikan 2x untuk memperoleh frekuensi dalam satu menit). Jika ritme nadi tidak teratur, hitung selama satu menit. Lanjutkan perhitungan pernafasan
7. Lalu sembari memegang arteri radialis (seolah-olah masih menghitung denyut nadi), hitung jumlah pernafasan klien selama 1 menit (naik turunnya dada klien)
8. Selanjutnya siapkan pasien untuk pemeriksaan tekanan darah. Gulung lengan baju klien.
9. Palpasi arteri brakhialis. Letakkan manset 2,5 cm diatas nadi brakhialis (ruang antekubital)
10. Naikkan tekanan dalam manset sambil meraba arteri radialis sampai denyutnya hilang
11. Tekanan dinaikkan lagi kurang lebih 30 mmhg
12. Letakkan stetoskop pada arteri brakhialis pada fossa cubitti dengan cermat dan tentukan tekanan sistolik
13. Turunkan tekanan manset dengan kecepatan 4 mmhg/detik sambil mendengar hilangnya pembuluh yang mengikuti 5 fase korotkof
14. Ulang pengukuran 1 kali lagi dengan air raksa dalam spignomanometer dikembalikan pada angka 0. Lakukan tindakan seperti diatas
Tahap Terminasi
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan tindakan
2. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
3. Merapikan alat dan klien
4. Cuci tangan
5. Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
2. Pemeriksaan Denyut Nadi
Tahap Preinteraksi
1. Membaca catatan keperawatan/cek catatan medis keperawatan klien
2. Memvalidasi perasaan perawat
3. Menyiapkan alat-alat yang diperlukan
4. Mencuci tangan
Tahap Orientasi
1. Memberi salam, panggil klien dengan menggunakan nama yang disenangi & memperkenalkan nama perawat
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
3. Memberikan kesempatan untuk bertanya
Tahap Kerja
1. Menjaga privasi klien (memasang skeren)
2. Menanyakan keluhan utama saat ini
3. Menjelaskan prosedur kepada klien
MENILAI DENYUT NADI BRAKIAL
4. Mengatur posisi pasien yang nyaman dan rilaks
5. Menekan kulit dekat dengan arteri radialis dengan tiga jari, dan meraba denyut nadi
6. Menekan arteri radialis dengan kuat dengan jari-jari selama kurang lebih 60 detik, jika tidak teraba denyutan jari-jari digeser kekanan dan kekiri sampai ketemu
7. Denyutan pertama akan teraba kuat, menekan sampai denyutan hilang, melepas tekanan sampai denyutan terasa kuat lagi
MENILAI NADI RADIAL
4. Mengatur posisi yang nyaman dan rileks
5. Meraba mencari daerah pulse brakial (antara bisep dan trisep)
6. Menekan arteri radialis dengan kuat dengan jari-jari selama kurang lebih 10 detik, jika tidak teraba denyutan jari-jari digeser kekanan dan kekiri sampai ketemu
7. Denyutan pertama akan teraba kuat, menekan sampai denyutan hilang, melepas tekanan sampai denyutan terasa kuat lagi

Tahap Terminasi
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan tindakan
2. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
3. Merapikan alat dan klien
4. Cuci tangan
5. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
6. Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan.
3. Pemeriksaan pernafasan
Tahap preinteraksi
1. Membaca catatan keperawatan/cek catatan medis keperawatan klien
2. Memvalidasi perasaan perawat
3. Menyiapkan alat-alat yang diperlukan
4. Mencuci tangan

Tahap Orientasi
1. Memberi salam, panggil klien dengan menggunakan nama yang disenangi & memperkenalkan nama perawat
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
3. Memberikan kesempatan untuk bertanya
Tahap Kerja
1. Menjaga privasi klien (memasang skeren)
2. Menanyakan keluhan utama saat ini
3. Menjelaskan prosedur kepada klien
4. Membuka baju pasien bila perlu untuk mengobservasi kedalam dan kesimetrisan gerakan
5. Menentukan irama pernafasan
6. Menentukan pernafasan selama 60 detik. Bila pernafasan teratur cukup 30 detik dan dikalikan 2
7. Mendengarkan bunyi pernafasan, sambil mendengarkan apa ada bunyi pernapasan abnormal abnormal (whising, ronkhi, vesikuler)
Tahap Terminasi
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan tindakan
2. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
3. Merapikan alat dan klien
4. Cuci tangan
5. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
6. Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan
4. Pemeriksaan Tekanan Darah
Tahap Preinteraksi
1. Membaca catatan keperawatan/cek catatan medis keperawatan klien
2. Validasi perasaan perawat
3. Menyiapkan alat-alat yang diperlukan
4. Mencuci tangan
Tahap Orientasi
1. Memberi salam, panggil klien dengan menggunakan nama yang disenangi & memperkenalkan nama perawat
2. Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
3. Memberikan kesempatan untuk bertanya
Tahap Kerja
1. Menjaga privasi klien (memasang skeren)
2. Menanyakan keluhan utama saat ini
3. Mengatur posisi klien
4. Menyingsingkan lengan baju klien
5. Memasang manset sekitar lengan atas ± 2,5 cm diatas auto cubita (dewasa)
6. Mengatur tensimeter agar siap dipakai (untuk tensimeter air raksa), yaitu menghubungkan pipa tensimeter dengan pipa manset, menutup sekrup balon manset, membuka kunci reservoir
7. Melakukan palpasi pada daerah arteri brachialis
8. Meletakkan diafragma stetoskop diatas denyut arteri brachialis
9. Menutup katup dari pompa spygnomanometer
10. Raba arteri radialis
11. Memompa manset dari spygnomanometer sampai arteri radialis tidak teraba, kemudian naikkan 20-30 mmhg
12. Mengendorkan pipa 2-3 mmhg per denyut
13. Mencatat bunyi korotkoff I dan V atau bunyi detak pertama (systole) dan terakhir (diastole) pada manometer sebagai mana penurunan tekanan
14. Melonggarkan pompa segera sesudah bunyi terakhir hilang
15. Jika pengukuran perlu diulang, tunggu 30 detik dan lengan ditinggikan diatas jantung untuk mengalirkan darah dari lengan
16. Melepas manset dari lengan klien
17. Mengembalikan posisi pasien senyaman mungkin.
Tahap Terminasi
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan tindakan
2. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien
3. Merapikan alat dan klien
4. Cuci tangan
5. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
6. Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan.
IX. PEMERIKSAAN FISIK SECARA CEPALO CAUDAL
Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :
1. Inspeksi

Dalam pemeriksaan fisik pernafasan normal adalah tenang ,hanya kadang kadang menarik nafas panjang.Bising menging yang terdengar menunjukan adanya broncospasme.Bergerumuhnya secret menunjukan adanya retensi mucus ;mungkin perlu penghisapan dengan endotrakeal.

Bila pasien batuk,perhatikan sifat batuknya.Batuk yang lemah mungkin disebabkan paralysis atau lemahnya otot pernafasan,anesthesia atau penggunaan sedatifum atau narkotikum.Pasien yang lemah batuknya mudah mengalami retensi mucus,atelektasis dan kadar gas darah abnormal karena ketidak mampuannya mengeluarkan secret.Batuk yang kering melengking menunjukan iritasi saluran napas.

WARNA KULIT.kulit membrane mukosa,konjungtiva,palatum mole,bibir,dan lidah harus dilihat untuk menentukan ada tidaknya sianosis atau kepucatan.Sianosis merupakan warna kebiru-biruan atau keabu-abuan kulit yang di sebabkan menurunya kandungan oksigen darah ;jika sianosisnya sangat nyata ,kemungkinan pertanda kolaps kardiorespiratorik yang mengancam.Kepucatan pada kulit menandakan anemia atau penyakit kronik.tapi ada kalanya individu sehat tampak pucat pasi.Pada penyakit paru – paru lanjut , kulit pasien tampak berwarna biru kemerah – merahan,sebagai akibat meningginya hemoglobin total serta hemoglobin tak terosigenasinya.

DISTENSI VENA LEHER.Pada penyakit pulmonal obstruktif kronik ,vena –vena leher terdistensi waktu ekspirasi dan kolaps waktu inspirasi,khususnya pada pasien yang dispne.Kolaps waktu terjadi karena tekanan negative rongga torak membantu kelancaran pengambilan darah venosa ke jantung.Bila pasien mengidap gagal ventrikel kanan selain penyakit paru – parunya kemungkinan kolapsnya vena leher waktu inspirasi tidak akan terjadi

EKSTREMITAS.Jari – jemari maupun kuku tangan harus diperiksa untuk mencari bukti penggembungan(clubbing) dan bercak tembakau.Pada pengembungan kuku dan falang distal ujung jari tangan dan kaki berubah bentuk menjadi bulbus .Walopun perubahan bulbus itu dapat juga karena sifat keturunan normal dan familer.
Penggembungan jari yng dini dapat dideteksi dengan mengamati apakah sudut kecil normal antara kuku dan ujung jari tangan masih terdapat.Osteoartropati pulmonal hipertrofik adalah suatu kelainan yang di tandai dengan pembentukan tulang subperiosteal di sepanjang tulang panjang dan tubular.Deformitas jari jemari akn berkaitan pula dengan pembesaran tumit kaki,pergelangan tangan,persendian interfalangeal jari – jemari tangan dan kaki dan ujung – ujung distal tulang panjang di lengan dan tungkai bawah.keadaan ini paling sering pada kasus kangker paru – paru.

2. Palpasi

Dari palpasi diperoleh banyak informasi tentang toraks dan paru – paru,melengkapi data yang di dapat dari anam nesis dan inspeksi.
Salah satu fungsi terpenting dari palpasi adalah pencarian nodi limfatisi secara teliti.Pemeriksaan harus meraba untaian nodi di region servikalis dan suprak lavikularis kedua sisi,dengan cara menggelindingkan kulit di atas struktur,mula – mula dngan cara lembut kemudian agak keras untuk melokalisasisetiap nodus,superficial maupun yang profundus.Meskpun nodus yang terkecilpun mempunyai makna penting ; biopsy nodus demikian mungkin menjadi satu – satunya cara menegakkan diagnosis kangker paru – paru.
Trakea di palpasi untuk mendeteksi setiap devisiasi dari posisi normalnya di garis tengah leher.Jika satu paru – paru mengalami atelektasis,trakea akan tergeser ke sisi yang abnormal tadi,khususnya waktu inspirasi.Pada ekspirasi,trakea terdevisiasi ke himi toraks yang sakit pada pneumotoraks tegangan,hemotoraks besar,atau efusi pleura.Devisiasi trakea ke anterior dapat di ketahui karena ujung jari peraba tak dapat masuk kedalam insi sura suprasternal,ini terjadi apa bila terdapat tumor dibelakang trakea.
Fremitus taktil atau fremitus vokalis adalah getaran suara yang teraba pada dinding dada.Untuk ini, pemeriksa meminta pasien berhitung “satu, dua,tiga” atau membilang “sembilan puluh sembilan”.Tangan peraba di letakkan dengan telapak menempel pada dada,pada area yang ekivalen pada dinding toraks,yaitu di atas segmen bronkopulmonalis yang bersesuian di kedua hemi toraks.
Lenyapnya fremitus adalah akibat dari kondisi yang kurang menghantarkan suara msl; pd pnebalan fribosis pleura,adanya cairan di dalam rongga pleura(pneumo toraks)











Daftar pustaka
Syifudin .( 2006 ) .Anatomi fisiologi untuk mahasiswa keperawatan . Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta.
Team Basic skiil nursing. ( 2009 ) Buku panduan pembelajaran blok BSN. Stikes Muhammadiyah Gombong. Gombong.